關(guān)注頸部的“蝴蝶結(jié)”

——甲狀腺結(jié)節(jié)及穿刺篇

    甲狀腺：位于頸部“喉結(jié)”下方約2-3cm，由左右兩側(cè)葉及中間的峽部組成“H”形，狀如蝴蝶，僅重約20～30克，血供豐富，但卻是人體最大的內(nèi)分泌腺。小器官卻有大作用：甲狀腺是新陳代謝的“主控制器”，并在維持人體健康方面扮演著重要角色。
    作為內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病，我國甲狀腺疾病知曉率低，治療率目前仍較低。這一方面是由于甲狀腺疾病癥狀的隱匿，另一方面由于甲狀腺疾病的科普工作近年來才起步。每年5月25日所在的周為“國際甲狀腺知識(shí)宣傳周”，意義在于提高全球甲狀腺健康意識(shí)，2017年的主題是“其實(shí)不怪你，查查甲狀腺”。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢、甲減等甲狀腺疾病逐年增高增高，甲狀腺健康成為關(guān)注焦點(diǎn)。尤其甲狀腺結(jié)節(jié)引起人們的恐慌。
    盡管甲狀腺結(jié)節(jié)一直以來表現(xiàn)得“溫文爾雅”，但上膛的槍總是有走火的風(fēng)險(xiǎn)，多少還是擔(dān)心啊。而隨著越來越多的人被查出甲狀腺結(jié)節(jié)，更是搞得人心惶惶。事實(shí)上，別說普通大眾了，對醫(yī)生來說，面對如此高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也仍然存在很多疑問。所以今天，就請專家和大家好好聊聊甲狀腺結(jié)節(jié)的幾大常見問題。
    甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率多高？會(huì)不會(huì)演變成甲狀腺癌？  
    流行病學(xué)研究表明，在碘充足地區(qū)，可通過觸診方法檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超聲在人群中的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%。所以說，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上是非常常見的。其中惡性腫瘤僅占7%～15%，可見大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變的。但是，近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長趨勢，尤其在大城市的女性中。
    甲狀腺癌有哪些特殊臨床癥狀？ 
    甲狀腺結(jié)節(jié)如有下列情況，應(yīng)警惕或考慮為甲狀腺癌：
    （1）男性與兒童患者，癌的可能性較大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌。
    （2）短期內(nèi)突然增大。
    （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。
    （4）腫瘤質(zhì)地硬實(shí)，表面粗糙不平。
    （5）腫瘤活動(dòng)受阻或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。
    （6）頸部淋巴結(jié)腫大。
    甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查，哪些結(jié)果提示可能惡性？
    甲狀腺超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)病人首選的檢查，也是必選的項(xiàng)目，主要通過聲像的特征和血流信號(hào)特征來判定結(jié)節(jié)的良惡性。
    惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為：
    （1）邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；
    （2）縱橫徑比＞1;
    （3）部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶；
    （4）彩色多普勒超聲檢查示血流信號(hào)稀少或豐富。
    甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有沒有診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”？
    細(xì)針穿剌抽吸活檢（FNAB）檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷最常用的方法，有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。有研究表明術(shù)前通過細(xì)針穿剌抽吸活檢來確診甲狀腺癌的敏感度為83.0%，特異度為92.0%。因此，對于懷疑惡性的結(jié)節(jié)，術(shù)前行細(xì)針穿剌抽吸活檢能夠減少不必要的手術(shù)，指導(dǎo)進(jìn)行一步的治療方案。
    良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療也是“一刀切”嗎？
    多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘131I治療，或者其他治療手段。出現(xiàn)以下情況，可考慮手術(shù)治療：
    （1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。
    （2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；
    （3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；
    （4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。
    （5）因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。
    甲狀腺結(jié)節(jié)了咋整？問指南
    指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治原則是相似的。
    首先，通過查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，排除低TSH的甲狀腺腫大。再結(jié)合超聲結(jié)果，對于懷疑惡變的結(jié)節(jié)，且大小達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)行細(xì)針穿剌抽吸活檢。對于確診為惡性的結(jié)節(jié)，施以手術(shù)為主的綜合治療。對于尚未達(dá)到細(xì)針穿剌抽吸活檢標(biāo)準(zhǔn)的或細(xì)針穿剌抽吸活檢顯示陰性的結(jié)節(jié)，可行定期復(fù)查超聲或重復(fù)行FNA檢查或者考慮分子診斷。對于超聲顯示良性病變的結(jié)節(jié)，則以觀察為主，定期隨訪。
    甲狀腺微小乳頭狀癌，選擇手術(shù)還是觀察？
    近年來，甲狀腺微小癌（腫瘤最大直徑≤1 cm）的發(fā)生率逐年增加。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球癌癥報(bào)告指出甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。
    對于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療，目前國內(nèi)外指南均建議行外科手術(shù)治療。但許多人認(rèn)為目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)是過度治療，因甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后非常良好，其疾病特異性死亡率<1%，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為2％～6％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為1％～2％，認(rèn)為可能是由于此類腫瘤“惰性”的特點(diǎn)而非治療的結(jié)果。
    因此，有學(xué)者提出將甲狀腺微小乳頭狀癌分為高危組和低危組。
    對于高危組，應(yīng)該手術(shù)治療。對于低危組，可依據(jù)病人的意愿、醫(yī)療資源的狀況及動(dòng)態(tài)觀察的情況，選擇觀察或手術(shù)。
    甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)后如何？
    良性甲狀腺結(jié)節(jié)，按照規(guī)范治療，對患者的生存不會(huì)造成威脅，而甲狀腺癌根據(jù)不同的類型，其預(yù)后差別可以很大。